8° TROFEO LAGO DI BRACCIANO

MODULO DI ISCRIZIONE

8a edizione

06 Aprile 2025

TROFEO LAGO DI BRACCIANO

CONDUTTORE (PILOTA)

Nome Pilota

Cognome Pilota

Data di Nascita

Numero Tessera ASI

Club ASI di appartenenza

Numero Patente

Rilasciata da

Scadenza

E-Mail

Telefono

Taglia T-Shirt

NAVIGATORE

Nome Navigatore

Cognome Navigatore

Data di Nascita Navigatore

Taglia T-Shirt Navigatore

VEICOLO

Marca

Modello

Anno di Costruzione

Targa

Numero Targa Oro (CI)

Numero CRS o ADS (se rilasciato prima del 19/03/2010)

Compagnia Assicurazione R.C.A.

Numero Polizza

Scadenza Polizza

Tipologia Cronometro

QUOTA ISCRIZIONE

Equipaggio 2 persone

Ospiti 120,00 €

Soci LCCB 110,00 €

SOLO CONDUTTORE

Ospite 60,00 €

Socio LCCB 50,00€

EQUIPAGGIO DI ETA’ COMPLESSIVA INFERIORE A 80 ANNI (Max 40 anni per persona)

Ospiti 100,00 €

Soci LCCB 90,00 €

OSPITE AGGIUNTIVI (Cad.)

Ospite 45,00 €

Socio LCCB 40,00 €

COORDINATE BANCARIE BONIFICO

IBAN: IT82S0832738941000000001818

Intestato a: LEGENDARY CLASSIC CAR BRACCIANO

Si raccomnada di inviare copia del bonifico a infoclublccb@gmail.com

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Evento